znat_kak (znat_kak) wrote,
znat_kak
znat_kak

Categories:

Рекомендации врачам по действиям в условиях пандемии

12 апреля 2020 г.

Рекомендации врачам по действиям в условиях пандемии


Дорогие друзья,

профессор Сергей Васильевич Царенко из Москвы прислал самое первое в России обобщение личного опыта работы с пациентами COVID-19. Это не научно-доказательные рекомендации, не гайдлайн, не методическое письмо - но мне кажется, что такой личный взгляд опытного, образованного и вдумчивого (!) клинициста может оказаться очень полезным всем тем, кто пока отстает от него по стажу работы с этими пациентами! Поэтому привожу это длинное письмо полностью и предлагаю содействовать его распространению в сети.

Уважаемые коллеги, друзья!

Я счел необходимым сделать короткое резюме первого месячного опыта работы в условиях подготовки к эпидемии и работы в ней. Надеюсь, что оно будет для вас полезным.

Как и ожидалось, реанимационный фонд должен быть большим: на 300 «линейных» коек нужны 45 реанимационных (не менее 15%). Обеспеченность аппаратами ИВЛ должна быть достаточно высокой (не менее 10-12% от всего коечного фонда, занятого под поступление пациентов с подозрением на COVID-19).

Мои ожидания о сомнительной эффективности неинвазивной ИВЛ оправдались. Как НИВЛ, так и высокопоточная оксигенация приводят к неоправданному затягиванию сроков мнимой «стабилизации» пациента и затягиванию сроков интубации трахеи и перевода на инвазивную ИВЛ. Тем не менее, есть категория пациентов, которых удается компенсировать на обычной оксигенотерапии, в том числе лежа на животе. Основным условием безопасности такого подхода является частый контроль газообмена. В нашей практике мы пользуемся таким алгоритмом.

Для линейных отделений

1. Больной на кислороде нестабильнее того пациента, который без кислорода!

2. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 92%. Если меньше – показан поворот на живот.

3. Если SpO2 на животе меньше 92% - показан вызов реаниматолога для консультации в течение часа.

4. Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода. Если при этом SрО2 опускается ниже 85% - показан вызов реаниматолога в течение часа, если SpO2 падает ниже 80% - экстренный вызов реаниматолога!

Для ОРИТ

1. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 90%. Если меньше – показан поворот на живот. Если на животе меньше 90% - показана интубация трахеи.

2. Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода. Если при этом SрО2 опускается ниже 80% - показана интубация трахеи.

3. Если, несмотря на величину SpO2 90-92%, у пациента имеется учащение дыхания более 26 в 1 мин, чувство нехватки воздуха, ажитация, беспокойство или угнетение сознания – показана интубация трахеи.

Мои ожидания, что у клиницистов сработает чутье и по клиническим данным они будут выявлять ранние признаки дыхательной недостаточности, не оправдались. В этой связи настоятельно рекомендую выполнение КТ грудной клетки всем больным при поступлении, независимо от тяжести их состояния. Изменения на КТ настолько впечатляющие, что сразу включают нужный уровень тревожности у дежурного врача: как терапевта, так и реаниматолога. В частности, реаниматологу психологически легче решиться на ранний перевод на ИВЛ, когда он увидел «страшную» картинку КТ у, казалось бы, стабильного пациента.

Напомню, что основная задача раннего перевода на ИВЛ – предупредить самоповреждение легких во время активного дыхания пациента, использования вспомогательной мускулатуры и возникающего вследствие этого повышения транспульмонального давления.

Особенно важно выполнение КТ в динамике (не реже 1 раза в неделю), а у реанимационных пациентов – и чаще при ухудшении состояния. Неудобное расположение КТ не является оправданием. У нас в ГКБ 52 томограф находится в другом корпусе, без наличия перехода между корпусами. Мы транспортируем пациентов на ИВЛ и даже на ЭКМО. Цена информации крайне высока!

Протективная ИВЛ проводится всем пациентам без исключения. Всем больным следует выключать спонтанное дыхания в острейшем периоде любым доступным наркотическим или седативным препаратом. При неэффективности – вводят длительно действующие миорелаксанты. Очень эффективна прон-позиция, которую приходится использовать порой до 18-22 ч в сутки. Берегите лица ваших пациентов – возможны пролежни. Они потом заживут, но не сразу. У ряда больных помогают латеропозиции. Используйте все доступные средства для предупреждения сдавления мягких тканей между поверхностями кровати и костными выступы лица и груди!

Показания к ЭКМО – обычные: снижение индекса P/F ниже 80, несмотря на протективную ИВЛ в прон-позиции в течение 10-12 ч. Напомню, что эффективность ЭКМО крайне сомнительна при септическом шоке. У таких пациентов мы предпочитаем для временной стабилизации состояния вводить пульсы метилпреднизолона 1000-3000 мг в течение 3 суток, с последующим снижением дозы до 125 мг в течение 4-5 дней (нас научили коллеги из Регенсбурга и Стокгольма). У большинства больных удается избежать ЭКМО. Методика даже в умелых руках значительно «съедает» ресурсы: может не хватит кислородных точек и рук персонала для других пациентов.

Больные с тяжелым ОРДС лечатся долго – не менее 3 недель. Поэтому мы всем выполняем трахеостомию на 2-3 сутки. В условиях «потока» пациентов это дает выигрыш в экономии сил персонала. Мы используем только пункционную трахеостомию, поскольку пытаемся уберечь персонал от лишнего аэрозоля из дыхательных путей. Обязательно – с эндоскопическим контролем (лучше с видеостойкой, чтобы поберечь врача-эндоскописта). Кстати, именно для предупреждения инфицирования персонала нужно применять известные правила при интубации трахеи: быстрая манипуляция самым опытным врачом, тщательно «упакованным» в индивидуальные средства защиты. Не применяйте преоксигенацию и мешки АМБУ из этих же соображений.

При санации трахеи лучше пользоваться закрытыми системами для санации. Их можно использовать максимально долго – до 5-7 сут. Такая же тактика с контурами дыхательных аппаратов.

Не горячитесь с антибиотиками. В первую неделю заболевания лечите только Грам-плюс флору. Достаточно сочетания защищенного пенициллина с азитромицином или левофлоксацином. У наиболее тяжелых больных – линезолид. Через неделю пребывания в стационаре, особенно на ИВЛ, у больного сменится флора на нозокомиальную. Здесь уже есть повод для назначения антибиотиков против Грам-минус флоры. Какая она у вас, вы должны уже знать заранее: в каждом стационаре своя, и со своей устойчивостью.

Смена антибиотиков проводится по стандартным алгоритмам: нарастание тяжести состояния пациента, в частности дыхательной недостаточности, рост СРБ, лейкоцитов, прокальциотонина. Обратите внимание, что ситуация с СРБ неоднозначна. Он может расти из-за вирусного поражения легких: вплоть до 200-250. Тем не менее, такой выраженный его рост – повод для коррекции антибиотикотерапии.

Есть и обратная ситуация – после применения тоцилизумаба СРБ резко снижается до 2-5. В этой ситуации заметить бактериальные осложнения можно при, казалось бы, незначительном росте СРБ до 20-30.

Постарайтесь найти грань между своевременной сменой антибиотиков и ненужным «шараханьем» между разными схемами антибактериальной терапии. Напомню, что надо не менее 72 ч для принятия решения о ее эффективности. Повод для экстренной смены антибиотиков – только септический шок.

Инфузионная терапия проводится по рестриктивным принципам, исключение – септический шок. Для заместительной почечной терапии (ЗПТ) – только «почечные» показания: олигурия, гипергидратация, азотемия и гиперкалиемия. Мы применяем цитосорб, который дает временную стабилизацию при септическом шоке. Но основа лечения сепсиса по-прежнему – рациональная антибиотикотерапия и своевременная протективная ИВЛ.

Противовирусная терапия обязательна. Она не всегда помогает, но без нее совсем плохо. Мы используем сочетание плаквенила с калетрой, а у наиболее тяжелых пациентов – тоцилизумаб (актемру). Не забудьте, что у больных с зондовым питанием калетру надо не крошить, а давать в зонд в жидком виде (есть такая лекарственная форма). Кстати, про питание – обычные подходы по энтеральному введению питательных смесей.

Не забудьте про тромбопрофилактику. Больные склонные к тромбозам: у них высокий фибриноген и D-димер.

И в заключении. Берегите себя. Используйте все доступные средства индивидуальной защиты. В идеале вы должны защищаться не только от заболевших пациентов, но и друг от друга. Следует взять за правило – любой пациент с любой болезнью в условиях эпидемии потенциально контактен по COVID-19. Более того, любой коллега, лечивший такого пациента, тоже потенциально опасен с точки зрения инфекции. Во время дежурств постарайтесь минимизировать скопление в местах отдыха со снятыми масками, не пользуйтесь общей посудой. Не выносите из ординаторских бумажные носители. В идеале – организация работы вахтовым методом по 8 ч, не снимая средства защиты. К сожалению, это оказалось очень трудно организовать в больших городах.

Если кто-то из персонала заболевает, немедленно отстраняйте его от работы по двум соображениям. Первое – он опасен для товарищей. Второе – его нужно вывести из зоны высокой вирусной нагрузки, пока 2 недели будет формироваться иммунитет. В зависимости от тяжести состояния можно ему сделать КТ, обязательно – мазок на ПЦР. Стартуйте немедленно с противовирусной терапии, ориентируясь на клинические и минимальные КТ данные. Чтобы уберечь персонал, мы лечим всех заболевших медиков плаквенилом или сочетанием плаквенила с калетрой. Важно, чтобы товарищ быстрее и качественнее вылечился и вернулся в строй.

Кажется, пока все. Желаю вам всем успехов. Для консультации тяжелых больных вы можете воспользоваться созданным нами интернет ресурсом https://proivl.ru На нем реаниматологи ГКБ 52 и ФФМ МГУ на добровольных началах готовы помочь ответить на возникающие вопросы (пока у них хватит сил).

Ваш Царенко Сергей Васильевич, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГКБ 52 ДЗ г Москвы, руководитель курса анестезиологии и реанимации ФФМ МГУ им. Ломоносова.

via

Tags: КОРОНАВИРУС, МЕДИЦИНА, ОБМЕН ОПЫТОМ
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments